Obertorpotheke

                            Sie finden uns im Herzen der Stadt Düren, direkt an der Annakirche!
FERNREISE-IMPFPLAN:            
Wir erstellen Ihnen einen individuellen Reise-Impfplan !
Füllen Sie bitte die folgenden Felder aus und bestätigen Sie mit abschicken.
Am nächsen Tag können Sie sich Ihren persönlichen Impfplan bei uns in der
Apotheke gegen eine Schutzgebühr von  € 1,50 abholen.
(Schutzgebühr wird Ihnen beim Kauf von Impfstoffen verrechnet.)
Name:

Vorname:

Altersgruppe:

Anrede:

Straße:

Ort:

Geburtsdatum:

Tel.

   
Schwangerschaft:

Ja     geplante Schwangerschaft
     
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
   
     
Abreisedatum:

Gesamtreisedauer:

Tage                   

 



Obertor Apotheke - Joachim Roth
Oberstraße 9-13, 52349 Düren, Tel.: 02421-15736, Fax: 02421-10526, Mail: info@obertorapotheke.de