Obertor A.png (133360 Byte) Apotheke

Sie finden uns im Herzen der Stadt Düren, direkt an der Annakirche!

 

FERNREISE-IMPFPLAN:       
Wir erstellen Ihnen einen individuellen Reise-Impfplan !
Füllen Sie bitte die folgenden Felder aus und bestätigen Sie mit abschicken.
Am nächsen Tag können Sie sich Ihren persönlichen Impfplan bei uns in der
Apotheke gegen eine Schutzgebühr von  € 1,50 abholen.
(Schutzgebühr wird Ihnen beim Kauf von Impfstoffen verrechnet.)
Name:

Vorname:

Altersgruppe:

Anrede:

Straße:

Ort:

Geburtsdatum:

Tel.

   
Schwangerschaft:

Ja     geplante Schwangerschaft

     
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
Reiseland:

Aufenthalt: Reisezeit: Tage
   
     
Abreisedatum:

Gesamtreisedauer:

Tage                   

   

   

Durch anklicken des "Abschicken" Buttons wird das Formular in ihr persönliches E-Mail Programm kopiert.

Sie können dann immer noch entscheiden, ob Sie es so abschicken möchten

(Überprüfen Sie dabei bitte auch, ob ihr E-Mail Anbieter SSl-Verschlüsselung anbietet)

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